publiziert in: Systhema 17(3), 2003, pp.64-69

Therapeutische Beziehungen empirisch gestützt:
Die Task Force der APA Division 29 legt ihre Ergebnisse vor.

Wolfgang Loth

"Science is not a set of answers. Science is a series of processes and steps by which we arrive closer and closer to elusive answers."
John Norcross (2002, S.14)
Psychotherapie erweist sich in der Alltagspraxis als ein ausgeprägt interpersonales und auch emotional geprägtes Geschehen. Daher besteht ein Haupteinwand gegen Leitlinien so genannter "empirisch validierter Therapien" und gegen entsprechende Manuale darin, dass sie Therapie geradezu entkörperlicht beschreiben, ohne Menschen "aus Fleisch und Blut" in Betracht zu ziehen. So ist es verdienstvoll, dass die American Psychological Association (APA) nun auch eine Sonderkommission (Task Force 29) einsetzte, die die empirische Basis hilfreicher therapeutischer Beziehungen erforschen sollte, nachdem sich in den neunziger Jahren aus den Forschungsergebnissen einer anderen Sonderkommission der APA Leitlinien für empirisch validierte Therapieverfahren ergeben hatten [1]. Deren Fokus auf Methoden der Wahl bei ausgewählten psychischen Störungen steht unter anderem auch Pate für Disease Management Programme, wie sie hierzulande mittlerweile zur Debatte stehen [2]. Die Ergebnisse der Task Force 29 liegen nun in Buchform vor:

John C. Norcross (Ed.) 2002. Psychotherapy Relationships That Work. Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. New York: Oxford University Press, 452 S.

Die unter der Federführung von John Norcross versammelte Riege gehört zur Creme US-amerikanischer TherapieforscherInnen, unter anderen Michael Lambert, Larry Beutler, Lorna Benjamin, David Orlinsky und Clara Hill. Zwei Ziele waren vorgegeben:

  1. die Bestandteile effektiver therapeutischer Beziehungen zu identifizieren, und
  2. wirksame Methoden zu bestimmen, wie die Therapie auf die individuellen PatientInnen zugeschnitten werden kann. Hierbei sollen deren (nichtdiagnostische) Charakteristika die Grundlage bilden.
In seiner Einleitung definiert Norcross den Begriff der therapeutischen Beziehung, so wie er durchgängig im Buch verwendet wird. Sie bestehe "aus den Gefühlen und Einstellungen, die TherapeutInnen und KlientInnen zueinander haben und aus der Art und Weise, wie diese ausgedrückt werden" (S.7). Vorwegnehmend bringt er die zusammengetragenen Ergebnisse auf den Punkt, effektive PsychotherapeutInnen zeichneten sich dadurch aus, "dass sie spezifische Methoden anwenden, tragfähige Beziehungen anbieten und sowohl unterschiedliche Methoden als auch Beziehungsangebote differenziert an der individuellen Person und am jeweiligen Rahmen ausrichten" (S.13). Dieses, in seiner allgemeinen Form sicherlich wenig überraschende Ergebnis wird dann in den einzelnen Beiträgen des Buches differenziert und umfassend untermauert.

Zunächst vermitteln M.J. Lambert & D.E. Barley eine Übersicht über den Stand der Forschung zu den vier allen Therapieformen gemeinsamen Faktoren [3]. Es folgen in 21 Kapiteln Ergebnisse und Diskussionen zur Wirksamkeit einzelner Elemente und deren Verknüpfungen. Grundsätzlich wird hier zwischen "effektiven" und "vielversprechenden" Elementen unterschieden, beide wiederum jeweils unter den Gesichtspunkten der allgemeinen Darstellung der einzelnen Elemente und der Passung der therapeutische Beziehung auf die jeweils individuellen PatientInnen. Zu vermerken ist hier allerdings, dass die AutorInnen bei den "Elementen" in erster Linie die TherapeutInnen in der Pflicht sehen. Es handelt sich dabei um generelle Haltungen und Beiträge. Bei "Passung" wiederum geht es ihnen um das individuelle Eingehen der TherapeutInnen auf die Besonderheiten der KlientInnen.

Als "effektive Elemente" werden diskutiert: die Allianz an sich, Gruppenkohäsion, Empathie, sowie Zielkonsens und Zusammenarbeit. Im Hinblick auf die Passung wird als "effektiv" der erfolgreiche Umgang mit Widerstand klassifiziert, sowie der erfolgreiche Umgang mit funktionellen Beeinträchtigungen und dem jeweiligen Copingstil.

Als "vielversprechend" gelten: positive Zuwendung, Kongruenz, Feedback, der erfolgreiche Umgang mit Unterbrechungen der therapeutischen Allianz, persönliche Mitteilungen der TherapeutInnen, der Umgang mit Gegenübertragung, sowie der Gebrauch beziehungsrelevanter Interpretationen. Für den Aufbau individuell passender therapeutischer Beziehungen stellen sich als "vielversprechend" unter anderem das Berücksichtigen der individuellen Ausprägung an Veränderungsmotivation, das Aufgreifen von Erwartungen und Vorlieben, sowie ein passender Umgang mit dem jeweiligen Copingverhalten. Als durch die Forschungslage nicht genügend geklärt gelten den AutorInnen u.a. die Themen Gender, ethnische Zugehörigkeit, Religion und Spiritualität oder auch Persönlichkeitsstörungen. Aussagen darüber, wie der Umgang mit diesen Themen die therapeutische Beziehung fördern kann, gelten noch als spekulativ und nicht genügend belegt.

Die einzelnen Beiträge machen jeweils deutlich, für welche Definition des diskutierten Elements, bzw. Faktors sich die AutorInnen entschieden haben. Sie geben einen allgemeinen Überblick über den Stand der darauf bezogenen Forschung und skizzieren klinische Beispiele, teilweise in Form von Transskriptpassagen. Die Darstellung der Forschungsergebnisse ist zwar erkennbar auf die Diskussion in akademischen Kontexten zugeschnitten (einschließlich der üblichen Einschränkungen und Verweise auf notwendige zukünftige Forschung). Durch zusammenfassende Schlussfolgerungen für die therapeutische Praxis ergeben sich jedoch auch interessante und auch wichtige Hinweise für den Arbeitsalltag. Und wer sich von den Formalien der üblichen Forschungsrhetorik nicht abschrecken lässt, wird reich bedient und es finden sich wie von selbst Querverbindungen zur eigenen Praxiserfahrung.

Beispiel: Allianz
A.O. Horvath und R.P. Bedi unterstreichen in ihrem Beitrag zur Allianz die Notwendigkeit, dass es früh zu einer positiven Ausprägung der Allianz kommen müsse. Die Sitzungen 3 bis 5 stellten ein "kritisches Fenster" dar. Falls bis zur fünften Sitzung kein tragfähiges Bündnis entstanden sei, gefährde das den Erfolg erheblich. KlientInnen berichten, so heißt es weiter, dass ihr Gefühl, verstanden und unterstützt zu werden zusammen mit einem Gefühl der Hoffnung zu einer frühen Stärkung der Allianz beiträgt. Es gebe deutliche Hinweis darauf, so Horvath & Bedi, "dass die Sicht der KlientInnen über die Aktivitäten der TherapeutInnen besonders in der frühen Phase erheblich von dem abweichen kann, was beabsichtigt war. Darüber hinaus variierten das Ausmaß und die Art der Interaktion mit den TherapeutInnen, die die KlientInnen als "sicher genug" für sich erlebten, stärker als vorher gedacht" (S.60). Es sei also notwendig, die Grenzen, die KlientInnen für sich als notwendig erachten, um sich ausreichend sicher und wohl zu fühlen, zu berücksichtigen.

Beispiel: Empathie
In der Diskussion von A.C. Bohart et al. zu "Empathie" wird die Einschätzung der KlientInnen, von ihren TherapeutInnen verstanden worden zu sein, zum Evidenzkriterium mit der höchsten Konsistenz, was den Voraussagewert für das Ergebnis betrifft. Daraus folge nicht, dass TherapeutInnen in allem mit KlientInnen übereinstimmen müssten, sondern dass TherapeutInnen kontinuierlich dran bleiben müssen, sich auf den "springenden Punkt" der KlientInnen hin zu orientieren, sich mit dem zu koordinieren, was die KlientInnen in der Therapie bewegt.

Beispiel: Zielkonsens
Zielkonsens gehört zu den "effektiven" Elementen. Umso bemerkenswerter erscheint es, wenn G. Shick Tryon & G. Winograd in ihrem Beitrag zu diesem Thema unumwunden zugeben, dass Zielkonsens schwierig zu erfassen ist. PatientInnen und TherapeutInnen mögen am gleichen Ziel arbeiten, und dennoch können sie darüber in unterschiedlicher Weise sprechen. "TherapeutInnen und PatientInnen sollten während der gesamten Therapie einen Prozess des gemeinsamen Entscheidungfindens in Gang halten, wobei Ziele immer wieder diskutiert und gemeinsame Zustimmung dazu angestrebt werden sollte" (S.121).

Beispiel: Phasenspezifische Veränderungsmotivation
In ihrer Diskussion phasenspezifisch unterschiedlicher Therapiemotivation schätzen J.O. Prochaska & J.C. Norcross, dass sich zu Beginn einer Therapie 50-60% der KlientInnen im Stadium der Präkontemplation befinden, also im Grunde die Notwendigkeit persönlich relevanter Veränderungen negieren. 30-40% befinden sich in der Phase der Kontemplation, beschäftigen sich ernsthaft mit den Vor- und Nachteilen von Veränderung. Nur 10-20% seien bereit zur "Aktion", unternehmen ernsthafte und konkrete Schritte. Die Autoren machen sich nichts vor: "Kontemplation kann sowohl für KlientInnen wie für TherapeutInnen ein sicherer Hafen sein" (S.305). Und weiter: "Wer möchte schon eine solch nahe Beziehung aufgeben? Wie kann man als TherapeutIn in einer solch guten therapeutischen Beziehung falsch liegen? Indem Sie Ihren KlientInnen erlauben, in der Kontemplation stecken zu bleiben" (S.305).

In ihren abschießenden Empfehlungen äußert sich das geschäftsführende Komitee der TF zur allgemeinen Richtung, in der es weiter gehen sollte, zur Praxis, zur Ausbildung, zur Forschung und zur verbandspolitischen Situation. Zusammenfassend heißt es für die Praxis, das bestmögliche Ergebnis werde mit größerer Wahrscheinlichkeit dann erreicht, wenn das Vorgehen sich gleichzeitig an empirisch unterstützten Beziehungen und an empirisch unterstützten Behandlungsformen orientiere. Diese sollten auf die spezifischen Charakteristika und Störungen der KlientInnen zugeschnitten sein (S.442).

Was ist mit diesem Buch gewonnen und wie kann es gewichtet werden?

Zum einen ist es wohl ein "Muss" für all diejenigen, die die Zusammenarbeit, das gemeinsame Erarbeiten von tragfähigen Antworten und Lösungen als entscheidend ansehen. Das Buch sammelt, bündelt und gewichtet eine beeindruckende Anzahl von Arbeiten, die die Bedeutung der Zusammenarbeit unterstreichen. Viele Erfahrungen aus der eigenen Alltagspraxis lassen sich in den Beschreibungen wiederfinden und können so möglicherweise besser reflektiert und zugeordnet werden. Ein Blick auf die im Anhang abgedruckten Expertenratings zu den statistischen Qualitäten der untersuchten Elemente und Wechselwirkungen macht jedoch deutlich, dass es sich auch in diesem fleißigen und verdienstvollen Buch um den Versuch handelt, Ausschnitte von Wirklichkeitskonstruktionen nachvollziehbar und plausibel zu sortieren. Insofern illustriert dieses Buch einen praxistauglichen Weg aus dem noch Anfang der 90er Jahre beklagten Stadium des Chaos, "mit wenig Übereinstimmung zwischen den ForscherInnen hinsichtlich der spezifischen Messverfahren, die angewendet werden sollen" (Lambert & Hill 1994, S.105). Vielleicht nicht mehr, aber sicher nicht weniger.

Zum anderen spiegelt das Buch durchaus Spannungen und Interessenskonflikte wieder, wie mir scheint, nicht nur im Hinblick auf die konkurrierende TF zu den empirisch validierten Therapien. Insbesondere in der Einschätzung des sogenannten "Dodo-Verdikts" ("Alle haben gewonnen, alle haben einen Preis verdient") zeigen sich klare Unterschiede. Mit dem Dodo-Verdikt werden Ergebnisse der Psychotherapieforschung illustriert, die auf eine im Schnitt gleich gültige Wirksamkeit (fast) aller unterschiedlicher Therapieformen hinweisen. Hier macht insbesondere L. Beutler keinen Hehl aus seiner Position, dass dies das Ergebnis bedeutsamer methodischer Mängel sei [4]. Beutler, im übrigen einer der beiden Autoren, die in beiden genannten TFs tätig waren, setzt sich von M. Lambert ab, der in seinen Ergebnissen zur patientenfokussierten Forschung stets die Bedeutung spezifischer Techniken relativiert hat [5]. Bei Lambert erhält der Umstand höheres Gewicht, dass sich das therapeutische Geschehen in einer als sicher und hilfreich erlebten Umgebung abspielt, in der sich KlientInnen verstanden und unterstützt erleben, wodurch ein günstigerer Nährboden für das Wirken der von den KlientInnen mitgebrachten Ressourcen entsteht. Dagegen betont Beutler den Umstand, dass es Aufgabe der TherapeutInnen sei, sehr spezifisch und sorgsam unterschiedliche Rahmenbedingungen zu erkennen, zu berücksichtigen und unter Umständen zu verändern. In der Praxis lässt sich das wohl leichter unter einen Hut bringen. Auf der Suche nach "fund-raising that works" könnte das etwas schwieriger sein.

Insgesamt: ein sorgfältig gemachtes, wichtiges und nützliches Buch, das in keiner Hochschulbibliothek fehlen sollte und sich auch für an Forschung interessierte PraktikerInnen lohnt. PraktikerInnen, die sich nicht so sehr für die Belege, sondern in erster Linie für die Zusammenfassung interessieren, finden diese in dem von John Norcross herausgegebenen entsprechenden Themenheft der Zeitschrift "Psychotherapy" (2001, 38(4).

Fußnoten
[1] auch wenn die im Buch beschriebenen Ergebnisse weder die offizielle Position der APA noch die von deren Division of Psychotherapy wiedergeben (vgl. Norcross in seiner Einleitung, S.14)
[2] vgl. Kröger & von Schlippe 2002, Frankenberg-Groll & Goeke 2002,
[3] Außertherapeutische Veränderungen, Gemeinsame oder Beziehungsfaktoren, Techniken, sowie Erwartung/ Placebo/ Hoffnung: vgl. Hubble et al. 1999, 2001 (Besprechungen in Systhema 13(3), S.309 und 15(3), S.294)
[4] vgl. Beutler (2001, 2002)
[5] Mit 15% gibt Lambert den Einfluß von spezifischen Techniken auf die Varianz von Therapieergebnissen an (vgl. Asay & Lambert 1999, Lambert 2001, Lambert et al. 2001)

Literatur
Asay, T.P. & M.J. Lambert 1999. The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings. In: Hubble, M.A.; B.L. Duncan & S.D. Miller (Hg.), pp. 33-55 [deutsch 2001, pp.41-81].

Beutler, L.E. 2001. Comparisons Among Quality Assurance Systems: From Outcome Assessment to Clinical Utility. In: J. of Consulting and Clinical Psychology 69(2), pp.197-204.

Beutler, L.E. 2002. The Dodo Bird is Extinct. In: Clinical Psychology: Science and Practice 9, pp.30-34 [im Internet: http://www.education.ucsb.edu/bobr/leb/dodo.htm ; access: 3.12.2002].

Frankenberg-Groll, I. & R. Goeke 2002. Disease-Management-Programme Versuch einer Kontexterweiterung. In: Systhema 16(3), pp.298-300.

Hubble, M.A.; B. L. Duncan & S.D. Miller (Hg.) 1999: The Heart & Soul of Change. What Works in Therapy. Washington, DC: American Psychological Association [deutsch 2001. So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen. Dortmund: modernes lernen]

Kröger, F. & A.v. Schlippe 2002. Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft systemische Therapie zur Frage der psychologischen Anteile in Disease-Management-Programmen (DMP). In: Systhema 16(2), pp.156-163

Lambert, M.J. (2001): Psychotherapy Outcome and Quality Improvement: Introduction to the Special Section on Patient-Focused Research. J. of Consulting and Clinicical Psychology 69(2): 147-149

Lambert, M.J. & C.E. Hill 1994. Assessing Psychotherapy Outcomes and Process. In: Bergin, A.E. & S.L. Garfield (Eds) Handbook of  Psychotherapy and Behavior Change. 4th Ed., New York: Wiley, pp.72-113.

Lambert, M.J.; N.B. Hansen & A.E. Finch (2001): Patient-Focused Research: Using Patient Outcome Data to Enhance Treatment Effects. J. of Consulting and Clinicical Psychology 69(2): 159-172

Norcross, J. (Ed.) 2001. Empirically Supported Therapy Relationships: Summary Report of the Division 29. Psychotherapy: Theory/ Practice/ Research/ Training 38(4), pp.345-397

Wolfgang Loth (kopiloth@t-online.de)

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