erschienen in: systeme 13(2), 1999


Mark A. Hubble, Barry L. Duncan & Scott D. Miller [Hrsg.] 1999:
The Heart and Soul of Change. What Works in Therapy?
Washington, DC: American Psychological Association, 462 S. (+ XIX)

Hubble, Duncan und Miller sind die Gründer des Institute for the Study of Therapeutic Change in Chicago. Sie haben ihr Institut zu einer mittlerweile Maßstäbe setzenden Adresse gemacht. Ihre Internet-Website ist eine der informativsten und brauchbarsten der Szene. Das nun von ihnen herausgegebene Buch über "Herz und Seele der Veränderung" ist eine konsequente Weiterführung ihrer bisherigen Arbeiten (1). Auf dem Hintergrund einer "großen Schlacht um Markennamen" und Marktanteile (S.5), sowie immer offensichtlicherer Versuche, den Bereich der Psychotherapie gemäß den Prämissen eines ökonomistischen Denkens zu handhaben, rufen die Autoren zur Besinnung und zur Ordnung: "Ein Feld, das Modelle und Therapieformen mit der Launenhaftigkeit der Modeindustrie nach oben spült und wieder fallen läßt, verdient wenig Respekt." (S.xxi (2)). Dagegen setzen sie ihre - mittlerweile von vielen mitgetragene - Erkenntnis, daß das, was in Psychotherapien wirkt, die unterschiedlichen Ansätze bedeutend mehr verbindet, als daß es sie unterscheidet. Das mittlerweile berühmte Dodo-Zitat aus "Alice im Wunderland" steht dem als Motto voran: "Alle haben gewonnen. Alle müssen einen Preis bekommen!". Wie John Norcross in seinem Vorwort deutlich macht, hat dies nichts damit zu tun, die Bedeutung des Handwerkszeuges zu vernachlässigen oder davon auszugehen, daß alles beliebige funktioniere. Es geht im Gegenteil darum, genau das herauszuarbeiten, was bei den einzelnen Ansätzen hilfreich wirkt, wann, unter welchen Umständen, für wen?

Den roten Faden dieses Buches bildet die 1992 von Lambert veröffentlichte Schätzung, 40% der Varianz von Psychotherapie-Ergebnissen ließen sich auf außertherapeutische KlientInnen-Variablen zurückführen, 30% auf die therapeutische Beziehung und je 15% auf Unterschiede in den Techniken, sowie auf den Faktor "Hoffnung, Placebo und Erwartung" (3). In dieser Schätzung kommt die Perspektive zum Ausdruck, das Anerkennen der je eigenen Stärken und Fähigkeiten der KlientInnen, sowie das Aufbauen auf diesen Ressourcen stelle das Gemeinsame erfolgreicher Psychotherapien dar, bringe die "common factors" erfolreicher Psychotherapie auf den Punkt. Ein Hauptmerkmal des Buches ist es, die empirische Basis für diese Perspektive zu beleuchten. Das Orientieren an den Vorstellungen und Entscheidungen der KlientInnen erweist sich auf diesem Hintergrund weniger als eine ethische Forderung, sondern einfach als eine praktische Notwendigkeit (und beides ergänzt sich wie von selbst). Eine beeindruckende Riege renommierter ForscherInnen und PraktikerInnen beleuchtet aus den jeweiligen Blickwinkeln ihrer Profession und Tätigkeit, wie sich dies im praktischen Alltag zeigt und welche gesundheitspolitischen Konsequenzen sich daraus ergeben, und welche Folgerungen für die Ausbildung von PsychotherapeutInnen.

In vier übergreifenden Abschnitten werden die empirischen Grundlagen, die Lambert'schen Faktoren (s.o.), einzelne Anwendungsbereiche, sowie Implikationen für die Handhabung des Gesundheitswesens beleuchtet. Der empirische Teil bietet eine wahre Fundgrube an Ergebnissen, die die Beiträge der KlientInnen am therapeutischen Geschehen, ihre Einschätzungen des Geschehens durchweg als die besseren Vorhersagekriterien für das Therapieergebnis kennzeichnen. In dieser zusammenfassenden Perspektive wirkt das überzeugend und geradezu spannend.

Die Kapitel zu den einzelnen "common factors" (KlientInnen, Beziehung, Technik, Erwartungen) bilden vom Umfang her den Kern des Buches. Besonders spannend fand ich Tallman & Bohart's Überlegungen zu KlientInnen als SelbstheilerInnen und Prochaska's Ansatz, die jeweilige Stufe der Veränderungsbereitschaft der KlientInnen als zentral zu gewichten und die Hilfeangebote darauf abzustimmen. Tallman & Bohart bringen ihre Überlegungen auf den Punkt: "Wir glauben, daß das Dodo-Verdikt dadurch zustandekommt, daß die Fähigkeit der KlientInnen, zu nutzen, was immer auch angeboten wurde, sämtliche Differenzen überwindet, die in den Techniken oder Ansätzen existieren. (...) Selbst, wenn unterschiedliche Techniken unterschiedliche Effekte haben, nehmen KlientInnen diese Effekte, schneiden sie auf ihre persönlichen Zwecke zu und nutzen sie." (S.95) Und: "KlientInnen stellen Veränderungen auf dem normalen Weg her, auf dem Menschen kreative Entdeckungen machen und sich im Alltagsleben verändern. (...) Therapie verfeinert diese üblichen, alltäglichen Wiederaufbauprozesse und bietet sie in einer destillierten, sehr fokussierten Form an. Therapie ist ein unterstützendes Zurverfügungstellen von Kontexten, Erfahrungen und Ereignissen, die das Selbstheilen von KlientInnen veranlassen, unterstützen oder erleichtern." (S.114). Weit über den Bereich der herkömmlichen therapeutischen Settings hinaus weist der Beitrag von James Prochaska, in dem er das von ihm und MitarbeiterInnen entwickelte Stufenmodell der Bereitschaft zur Veränderung beschreibt. Hilfeangebote müßten paßgenau auf die jeweilige Stufe zugeschnitten sein, um Aussicht auf Erfolg zu haben. Im Bereich der Suchttherapie konnten auf diese Weise offensichtlich außergewöhnliche Erfolgsraten beschrieben werden. Darüber hinausgehend diskutiert Prochaska, wie es möglich werden kann, mehr Menschen dazu zu bewegen, therapeutische Hilfen in Anspruch zu nehmen.. Er entwirft auf der Grundlage seines Modells Ansätze, wie GesundheitshelferInnen zukünftig als ModeratorInnen gesundheitsförderlicher Verhaltensänderungen in größeren Populationen wirken können.

Das Kapitel über spezielle Anwendungsbereiche behandelt die praktische Bedeutung der vorgestellten Überlegungen im Bereich der Medizin, im Bereich der psychiatrisch medikamentösen Therapie, in Ehe- und Familientherapie, sowie im Bereich der Schule. Die Herausgeber fassen die Ergebnisse in einem eigenen Kapitel noch einmal zusammen, ebenso ihre Anregungen für den praktischen Arbeitsalltag, kompakt und dennoch anregend genug, sich bei den angegebenen Quellen ausführlicher kundig zu machen.

Die in diesem Buch komprimierten Anregungen laufen auf das Konzept einer "Allgemeinen Psychotherapie" hinaus, einer Psychotherapie, die sich eher durch ihre gemeinsamen Wirkfaktoren definiert als durch die Unterschiede ihrer einzelnen Ansätze. Letztere werden allerdings auch nicht geleugnet, auch nicht Unterschiede zwischen einzelnen TherapeutInnen ( noch einmal Tallman & Bohart: "Das bedeutet nicht, daß alle TherapeutInnen gleich geschaffen sind. Es gibt Belege dafür, daß einige TherapeutInnen hilfreicher agieren als andere." (S.96)). Diese Unterschiedlichkeit wird jedoch nicht als Differenz innerhalb eines externen Expertensystems definiert, sondern als Unterschied in Inhalt und Form der Zusammenarbeit zwischen Hilfesuchenden und HilfeanbieterInnen. Genau hier zeigt sich für mich auch der Unterschied zu dem anderen prominenten Ansatz , eine Allgemeine Psychotherapie auf den Weg zu bringen, dem Ansatz von Grawe (4). Auch Grawe betont das Gemeinsame erfolgreicher Psychotherapien, erarbeitet schulenübergreifend hilfreiche Wirkfaktoren. Grawe betrachtet diese Konstellation, so wie ich es verstehe, jedoch weiterhin vorwiegend aus der Perspektive des Experten von außen, der zumindest im Hinblick auf die Störungsperspektive genauer wisse, was Sache ist, auch wenn er im Hinblick auf die Ressourcenperspektive die Fähigkeiten der KlientInnen sehr hoch gewichtet. Der Reader von Hubble, Duncan & Miller bezieht demgegenüber eindeutig Position: "Worauf es, wie uns die Daten zu den Ergebnissen zeigen, ankommt, sind die KlientInnen: die Ressourcen der KlientInnen, ihre Teilnahme, ihre Einschätzung der Allianz, ihre Wahrnehmung des Problems und seiner Lösung. Unsere Techniken, so stellt sich heraus, sind nur dann hilfreich, wenn die KlientInnen sie als bedeutsam und glaubwürdig ansehen. Therapiemodelle sind ausschließlich potentiell hilfreiche "Linsen", die dann miteinander geteilt werden, wenn sie zu dem "Bedeutungsrahmen" der KlientInnen passen und zu ihrer eigenen "Verordnung" (S.433).

In Inhalt und Form (ausführliche Literaturverweise, großzügige Aufmachung, Index) erweist sich dieses Buch als ein außergewöhnliches und nützliches Nachschlagewerk, Vademecum für den Arbeitsalltag und inspirierende Quelle bei dem Versuch, den Anforderungen eines kollaborativ ausgerichteten Arbeitsansatzes gerecht zu werden. Sehr zu empfehlen!

(1)
1996: The Handbook of Solution-Focused Brief Therapy. San Francisco: Jossey-Bass ( M,H,D )
1997: Escape From Babel. Towards a Unifying Language for Psychotherapy Practice. New York: Norton (M,D,H )
1997: Psychotherapy With Impossible Cases. The Efficient Treatment of Therapy Veterans. New York: Norton ( D,H,M )
(2)
alle Übersetzungen: W.L.
(3)
Lambert, M.J. 1992: Implications of outcome research for psychotherapy integration. In: J.C. Norcross & M.R. Goldfried {Hrsg.] Handbook of psychotherapy integration (pp. 94-129), New York: Basic.
(4)
Grawe, K. 1998. Psychologische Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

Wolfgang Loth, kopiloth@t-online.de

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